随着人口老龄化加剧,老年糖尿病的患病率明显增高。因老年糖病患者存在并发症多、合并症多、自我管理能力弱等特点。故此,新里程康华医院推出“老年糖尿病多学科综合管理”模式,通过多学科协作,规范管理,全程深入、全面综合管理,显著提高老年患者血糖达标率、监测治疗依从性;减少糖尿病并发症、降低心脑血管发病率;减少老年综合征,从而提高老人生活质量和健康水平。
1、规范管理
我院在重庆市糖尿病防治中心、重庆市急救中心内分泌科指导下,依据《国家基层糖尿病防治手册(2022)》及《2023美国AACE共识生命:2型糖尿病综合管理流程图(图片版)》,结合老年医院多学科整合管理及老年综合征评估干预,制定本院《老年糖尿病规范化管理技术指导手册》,并开展培训,制定诊疗流程和相关服务手册。
老年糖尿病规范化管理手册
2、多科协作
老年糖尿病,通常合并多种慢性病及综合征,为治疗增加了难度。而多学科协作模式,是整合老年医学科、内科、外科、中医科、康复科、疼痛科及慢病管理中心专家,全程参与老人的疾病诊疗及整体功能维护。
疾病诊疗——依据个体的健康状况、药物耐受性、生活习惯等因素进行量身定制综合诊疗方案。
整体功能改善——包括营养支持、康复训练、心理疏导、建档管理;
我们的目标——预防并发症,降低心脑血管事件风险;减少老年综合征,提高老年生活质量。
▲多学科联合查房
3、分工明确
多学科团队分工协作,按照《老年糖尿病规范化管理技术指导手册》各司其职。
01医师
负责糖尿病全面细致的筛查和规范化诊疗,包括各种并发症筛查及诊治;
02护士
负责患者健康教育与健康促进,如胰岛素注射方式指导、关键节点干预、注意事项提醒等;
03营养师
负责糖尿病膳食指导及营养方案制定;
04临床药师
负责糖尿病多重用药指导,糖尿病并发症用药指导;
05康复师
负责糖尿病的运动指导,糖尿病健身操教学;
06健康管理师
负责糖尿病患者的健康教育,血糖监测随访,饮食执行、服药指导等,以及协调患者出院后的多学科管理环节。
07志愿者
负责糖尿病“病友俱乐部”管理、精神文娱活动组织。
4、持续改进
建立MDT多学科整合管理模式,由传统单一诊疗向多学科一站式诊疗转变,不断改进疾病个案管理过程,为诸多并发症,如糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性肾病等提供更加适宜的解决方案。
一、以并发症为中心的体重管理针对糖尿病前期人群,通过多学科干预管理,避免发展为糖尿病;针对并发症患者,通过多学科诊疗,延缓糖尿病发病进程,提高生命质量。
二、以降低心脑血管事件为中心的危险因素共管模式糖尿病患者需要多重危险因素综合管理,包括血糖、血压、血脂调节,我们通过“三高共管”,降低远期心脑血管事件的发生率。
三、以适宜技术开发推广为辅助的特色治疗发展胰岛素泵、创新中医药、PRP富血小板血浆疗法等治疗糖尿病及并发症,达到独特治疗效果。
四、以早期干预为目标的多样化病变筛查通过眼底照相、尿蛋白检测、四肢血流多普勒检查、感觉阈值测量等手段,判断各系统并发症早期蛛丝马迹,促进糖尿病的早筛、早诊、早治、早获益。
免费加入糖尿病“建档管理”
TEL:15213440828
领取全套管理手册
教你调出好血糖