老年病多学科整合管理(interdisciplinary integrated management for aged diseases)，是在老年病的管理中，针对老年人病理、心理和社会环境等问题和影响因素，采用“生物—心理—社会—环境—工程”的医学模式，由老年病医师、各专科医师、康复师、护师、心理师、营养师、临床药师、个案管理者、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队，对老年病患者实施综合性的功能评估和医疗、康复、护理综合服务，体现以人为本的服务理念。
      以创建重庆市老年友善医疗机构为契机，医务科与老年科多次沟通，制定了我院老年病多学科整合管理制度。8月12日下午，由医务科牵头，在老年科开展了老年病多学科整合评估会议，综合评估一名年老体弱、肿瘤晚期的老年患者功能状况，为患者制定科学合理的诊疗、康复、营养、护理、缓和医疗方案，提供全过程、全方位的优质服务。
      该患者82岁高龄，以“全身黄染伴尿黄3月”为主诉入院，入院前在外院诊断为“梗阻性黄疸；胆汁淤积性肝炎；中度贫血；左肾盂尿路上皮癌伴全身转移；重度营养不良”，因患者自身原因限制未进行放、化疗，仅在外院进行“肿瘤靶向治疗”10+天，症状缓解不明显，自动出院。后选择我院进行姑息治疗，目前经过我院积极治疗后患者病情相对平稳。
      医生对老人进行以下几个方面的老年综合评估：营养评估、躯体功能评估、心理评估、社会评估、老年综合征评估。患者评估结果提示：营养筛查评估NRS2002，5分，患者有营养不良风险，需要营养支持；日常生活功能指数评定量表BI指数，40分，严重功能缺陷；失能评估表FIM，36分，极重度依赖，失能；老年抑郁评估量表GDS-5，5分，抑郁；跌倒风险评估量表FRAT，12分，高危跌倒风险；Wsterlow'S压疮风险评估量表，15分，高度危险；多重用药评估，≥5种，多重用药；疼痛评估，5分的疼痛。       针对患者年老体弱、肿瘤晚期的情况，由老年科发起以肿瘤晚期多学科整合管理的评估申请，医务科组织老年科、内科、外科、护理部、康复科、药剂科主任及营养师、社工志愿者参与评估、讨论，结合患者及其家属的诊疗意愿，针对老人的症状、体征及辅助检查，对患者病情进行详细分析，并提出最终的整合管理意见。
      ①以缓解症状、提高生活质量为重心的适度治疗，患者身体状况已无条件承受放、化疗的创伤痛苦，综合利弊可放弃针对肿瘤的专科治疗。

      ②强化和全方位护理，防跌倒坠床、防压疮，减少搬动，防医源性损伤。

      ③针对性的规范化的整体照护，整合护师、护工、家属的工作，合理分工，互相配合。

      ④重视心理干预及死亡教育，适时引入心理医师的专业心理辅导，也由医护人员及社会工作者在日常时间进行。

      ⑤为家属提供心理辅导和居丧服务。       最后由常务副院长郑兰宝讲到，本次讨论开启了全院老年病多学科整合管理服务的新起点，推动了我院老年病多学科整合管理新理念、新模式的形成与发展。下一步，我院将持续推进老年病多学科整合管理服务规范化、常态化，使更多疑难危重老年患者能及时得到准确的诊断和有效的治疗，为患者提供最优化的综合诊疗方案，为医院创建重庆市老年友善医疗机构打好基础。